2023년 제3보험 시험 답안 정리

 

 

제46회 신체손해사정사 제2차시험 모범답안

【 제3보험의 이론과 실무 】

 

<문제1> 질병.상해보험 표준약관(15점)

(1)     제2조(용어의 정의)에서 규정하고 있는‘중요한 사항’

계약전 알릴의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입 금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말한다.

(2)     승낙전 사고에서 ‘회사가 보장하지 않는 경우’ ①계약 전 알릴의무사항이 사고발생에 영향을 미친 경우 계약 전 알릴의무에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급 사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우에는 보장하지 않는다.

②알릴의무위반의 효과에 해당하는 경우

알릴의무 위반의 효과를 준용하여 알릴의무 위반사실과 보험금 지급사유 발생사이에 인과관계가 성립시 회사가 보장을 하지 않는다.

③진단계약에서 보험사고 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 유진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경 우에는 승낙 전 사고가 발생하여도 보험자의 책임은 개시되지 않는다. 다만, 진단을 받지 않은 경우에도 상해로 인해 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 한다.

(3)     제29조(보험료 납입연체로 인한 해지계약의 부활) 조항 관련.. ( )에 들어갈 내용.

①3년이내

②평균공시이율 + 1%

<문제2> 장해지급율 산출(15점)

①우측 안구적출(한 눈이 멀었을 때) : 50%

②우측 안구적출로 의안을 삽입하지 못하는 상태(뚜렷한 추상) : 15%

③좌측 눈의 시야가 정상시야의 50%로 제한(뚜렷한 시야 장해) : 5%

④좌측 귀의 순음청력검사 결과 평균순음역치 70dB 이상(약간의 장해) : 5%

⑤월5회,연 6개월이상 기간에 걸쳐 발생(약간의 간질발작) : 10%

※ 합계 장해지급율 : 85%

 

<문제3> 질병보험(15점)

(1) A. B보험회사가 지급해야할 보험금 및 근거

1, A보험회사가 지급해야할 보험금 및 근거 가. 지급보험금

-일반암 진단보험금 : 3,000만원

나. 지급근거

①작성자 불이익의 원칙 및 설명의무위반 적용.

제5차 이전 한국표준사인분류표를 사용하는 암 보험약관에서는 원발암과 전이암을 구분하여 보 장한다고 명확히 규정하고 있지도 않을 뿐 아니라 보험가입시 중요한 내용임에도 보험모집과정 에서 이를 충분히 설명하지도 않았으므로 작성자 불이익 원칙 적용 및 약관의 중요내용 설명의 무위반에도 해당하고.

②법원판례 및 분쟁사례 적용.

이 경우 원발암과 전이암을 구분하지 말고 발생부위가 고액암에 해당하는 부위인 경우에는 해 당 고액암을 지급하라는 법원판례 및 분쟁조정례에 따라 일반암을 지급하여야 한다.

2. B보험회사가 지급해야할 보험금 및 근거

가.    지급보험금

-유사암 진단보험금 : 500만원×50% = 250만원

나.    지급근거

-B보험사의 암보험 약관에서는 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있 는 한국표준질병사인분류에 따라 판단한다고 규정하고 있으므로 진단 당시 시행되고 있는 한국 표준질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 경계서종양으로 진단받았으므로 유사암진단비를 지급 한다.

(2) 표준약관 제40조‘약관의 해석’조항 기술.

1.        의의 보험약관의 해석원칙이란 보험약관의 내용이나 문언이 애매모호 하거나 당사자 간에 해석상 차 이가 있을 때 이를 어떻게 해석할 것인가의 기준이 되는 원칙을 말한다.

2.        약관에 규정된 약관 해석원칙 ①신의성실의 원칙

약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 객관적으로 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석 되어서는 아니 된다는 원칙이다.

②작성자 불이익의 원칙 보험약관의 문구나 내용이 애매모호하거나 그 뜻이 불명확한 경우에는 약관을 작성한 보험자에 게는 불리하게 계약자에게는 유리하게 해석하여야 한다는 원칙이다.

③확대해석 금지의 원칙 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 보험자의 면책조항을 확대 해석하거나 계약자나 피 보험자에게 불리하거나 부담을 주는 조항을 확대하여 해석해서는 아니 된다는 원칙이다.

<문제4> 상해보험(15점)

(1) 장해지급율 산출

①코의 1/2 결손(외모의 뚜렷한 추상) : 15%

②척추전만증 20°변형(척추에 뚜렷한 기형) : 30%

③우측 상완골에 부정유합된 각 변형이 10°(해당하지 않음) : 0%

- 각 변형이 15°이상시 한 팔의 뼈의 기형을 남긴 때(5%)에 해당하나 이에 해당하지 않아 제외한다.

※ 합계 장해지급율 : 45%

(2) A보험회사의 보상책임

①상해후유장해보험금 : 1억원×45% = 4,500만원.

②상해20%이상 후유장해보험금 : 1억원×45% = 4,500만원. ③골절진단보험금 : 10만원

④5대 골절진단보험금 : 100만원.

⑤상해수술보험금 : 20만원.

⑥강력범죄피해보험금 : 0원(배우자 면책)

⑦상해흉터성형수술보험금 : 0원(성형수술은 하지 않았음) ※ 합계 보험금 : 9,130만원

<문제5> 실손의료비 산출(10점)

(1)2023.4.1.~ 4.20일

①질병급여 : 200만원×80% = 160만원.

②질병비급여

-병차제외 의료비 : (1,050만원-병차150만원-도수100만원)×70% = 560만원.

-병차 : Min(150만원×50%, 10만원×20일) = 75만원.                            ▶ 635만원

③3대 비급여(도수치료) : 0원(미가입)

※ 합계 지급의료비 : 795만원

(2)2023.6.1.~       6.25일

①질병급여 : 300만원×80% = 240만원.

②질병비급여

-병차제외 의료비 : (1,600만원-병차600만원-주사100만원)×70% = 630만원. -병차 : Min(600만원×50%, 10만원×25일) = 250만원.

단, 880만원이나 계약일 기준 년간 질병비급여 보상한도 초과로 차액을 지급한다.

※ 1,000만원-기지급액 635만원 = 365만원

③3대 비급여(주사료) : 0원(미가입)

※ 합계 지급의료비 : 605만원

<문제6> 실손의료비 비례분담(10점)

①2023.6.1.일 질병통원의료비

-각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험 자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과하지 않았으므로 비례분담하지 않는다.

(1)    A보험회사(3세대)

①30만원-Max(1.5만원, 30만원×20%=6만원)= 24만원.

②Min(24만원,가입금액 10만원) = 10만원 지급

(2)    B보험회사(4세대)

①30만원-Max(2만원, 30만원×20%=6만원)= 24만원.

②Min(24만원,가입금액 10만원) = 10만원 지급

②2023.6.8.일 질병통원의료비

-각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험 자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과하므로 비례분담한다.

(1)    A보험회사(3세대) ①보장대상의료비 : 15만원.

②피보험자부담 공제금액 : Max(1.5만원, 15만원×20%= 3만원) = 3만원

③보장책임액 : 15만원-3만원 = 12만원

(2)    B보험회사(4세대)

①보장대상의료비 : 15만원.

②피보험자부담 공제금액 : Max(2만원, 15만원×20%= 3만원) = 3만원. ③보장책임액 : 15만원-3만원 = 12만원.

(3)    각사별 비례분담금액

① A보험회사 : (15만원-3만원)×12만원/ (12만원+12만원) = 6만원 ② B보험회사 : (15만원-3만원)×12만원/ (12만원+12만원) = 6만원

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<문제7> 표준약관 응용문제(15점)

1.    A보험회사의 보상책임 결정 근거

①약관 제32조(중대사유로 인한 해지)에 따라 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구 서류 또는 증거를 위조나 변조를 한 경우에는 이 사실을 안날로부터 1개월이내 보험계약을 해 지할 수 있으므로 보험계약을 해지한다.

②단, 이 경우에도 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않 으므로 실제 발생한 한시 장해보험금은 지급한다.

2.    지급보험금

①장해보험금 : 1억원× 장해지급율10%×한시장해20% = 200만원 ②입원비 : 20일×3만원 = 60만원.

※ 합계 장해보험금 : 260만원